科学用药，警惕儿童药物性肾结石

　　肾结石病是一种较为常见的泌尿系统疾病，该病的总体患病率为5%-10%。肾结石形成的病因较为复杂，与气候、环境、遗传、代谢和解剖发育异常等因素相关。多种疾病治疗中使用的药物所产生的药物性肾结石，占所有肾结石的1-2%，儿童较成人更为常见。哪些药物的使用容易形成儿童药物性肾结石？该如何进行科学用药？请听北京友谊医院泌尿中心泌尿三科副主任王文营进行讲解。

　　药物性肾结石的类型

　　药物性肾结石根据其形成机制分为两种类型：

　　第一类为含药肾结石，其中药物与其代谢产物是结石的全部或部分成分。用于治疗人类免疫缺陷患者的药物，如茚地那韦、阿扎那韦等蛋白酶抑制剂，以及磺胺类药物已成为导致药物性结石常见的药物。广泛使用的抗菌药物，如阿莫西林、环丙沙星和头孢曲松，也是药物性结石的常见原因，特别是在儿童中。

　　第二类为代谢性药物石，是由于药物或其代谢物对尿液酸碱度（pH值）、钙、磷酸盐、草酸、柠檬酸、尿酸和嘌呤等物质的代谢作用而引起尿路结石形成，但药物不是结石的组成部分，包括过量服用的钙/维生素D补充剂、碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺或托吡酯)等。在儿童人群中，关于维生素补充剂和结石形成之间的关系的数据很少。少数儿童结石患者有长期补充维生素C或维生素D的病史。药物性结石可导致肾脏积水，甚至导致双侧输尿管梗阻无尿出现急性肾功能衰竭的情况。

　　什么药物容易导致儿童肾结石？

　　最常见的导致儿童肾结石的药物包括以下几类：

　　头孢曲松是第三代头孢菌素，具有广谱、安全性高、血浆半衰期长等特点，是治疗儿童不同细菌感染的常用抗菌药物之一。但它被认为是儿童人群中最常见的致石性抗菌药物，发生率为0.6%—8.3%。对161例中国患者进行回顾分析头孢曲松所致尿石症患者的年龄分布，其中0—17岁的儿童占59.7%，而成人占40.3%，表明该副作用在儿科患者中更常见。头孢曲松所致肾结石的机制尚不完全清楚，通常认为与输注快、剂量大、液体入量少和钙剂补充有关。枸橼酸盐能够防止头孢曲松引起的尿液生化变化，从而减少结石形成。大多数患者可通过停用头孢曲松、水化治疗等方法得到缓解；然而，仍有部分患儿需要手术干预，如输尿管支架管置入和输尿管镜检查以解除输尿管梗阻。对此类结石要做好预防，注意抗生素输注的剂量、输液速度、补足患儿液体量、减少钙剂摄入等从而减少头孢曲松钙结石的形成。除头孢曲松外，其他抗菌药物也与肾结石的形成有关。磺胺类、氟喹诺酮类、头孢菌素、呋喃妥因和广谱青霉素等抗菌药物均可增加肾结石的风险，尤其是在年轻人群中。

　　呋塞米（也称为速尿）是一种利尿剂，常用于儿科人群，用于纠正急慢性疾病的液体过载，常用于低体重的早产儿或充血性心力衰竭；有研究发现早产儿肾钙化与呋塞米的使用相关，在4年的时间里，10名早产儿在高剂量呋塞米治疗(2-4 mg/kg) 12-44天内出现肾结石(从小结石到鹿角结石)。呋塞米治疗充血性心力衰竭的足月婴儿时，使用呋塞米的患儿肾钙化率为13.9%，而未使用呋塞米的对照组肾钙化率为0%。速尿可通过抑制钙重吸收而引起早产儿高钙尿，停用呋塞米后5-6个月内，20-60%的早产儿肾钙质沉着症和/或肾结石会自发消退。所以对此类患儿中止速尿治疗是主要的治疗方法；然而，部分患儿仍需要噻嗪类药物替代或手术治疗。其他利尿剂如乙酰唑胺和多唑胺等，这些药物可致成人肾结石，在儿童中罕见报道。

　　托吡酯(TPM)是作为部分性癫痫发作、难治性癫痫和偏头痛预防的单一疗法或辅助治疗药物。使用TPM后导致的症状性成人肾结石的发病率为2.1% ，导致儿童肾结石的比率为4.2%-60%不等。使用TPM治疗难治性癫痫的残疾儿童与不使用TPM的对照组儿童相比， TPM组尿石症的发生率明显高于未使用TPM组(60% vs 0%)。TPM通过增加近曲小管的碳酸氢盐排泄、钙排泄和枸橼酸盐再吸收等代谢改变引起代谢性酸中毒、尿pH值升高和高钙尿，进而增加含钙结石形成的风险。对于所有接受TPM治疗的儿童应进行基线评估，包括尿分析、尿钙/肌酐比、血清电解质和尿枸橼酸/肌酐比，并每6个月随访一次。此外，尿钙/肌酐比值＞0.21时应每6个月随访一次肾脏超声检查。枸橼酸钾也可以在TPM治疗时使用，以降低尿石症的风险。

　　头孢曲松、呋塞米和托吡酯是最常见的可导致儿童肾结石的药物。其他引起肾结石的药物，例如，二氧化硅结石极为罕见，约占所有尿路结石的0.1-0.2%，最常见于长期使用含硅抗酸剂治疗消化性溃疡的成年患者，只有一项研究报道了儿童二氧化硅结石。此外，尽管生酮饮食（高脂肪、低碳水化合物、足量蛋白）不是一种药物治疗，但它对于正在使用抗癫痫药物治疗的患儿是肾结石形成的高危因素。别嘌呤醇药物与儿童黄嘌呤结石的风险增加有关。

　　如何进行科学用药？

　　尽管药物性肾结石并不常见，但患儿家长在就医时要向医生提供详细的病史与药物使用史。医生在治疗患有尿路结石的儿童时应考虑到药物性肾结石的可能，仔细评估并详细询问患儿病史与药物使用史，这对于诊断和治疗至关重要。医生应充分了解潜在的可导致结石形成的药物，并对长期服用这些药物的儿童进行随访，特别是那些有危险因素或有阳性家族史的儿童，可降低药物性肾结石的发生率，密切的随访也可早期发现和处理该类结石，以减少药物性结石所导致的并发症。

　　文字整理：光明网记者 李然