健康：构筑社区慢病管理防治线

　　文｜《小康》记者 赵狄娜

　　高发病率、高致残率、高死亡率、高卫生费用支出率、低控制率……慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。

　　“这里离家很近，问诊、开药都很快，而且还有家庭医生定期叮嘱我体检、打疫苗……真的是太感谢社区医院了。”家在北京市朝阳区望京街道的郜大爷由衷地感叹。他和老伴都患有高血压，郜大爷的心脏还不太好，自从跟着女儿一起住在北京，社区医院就成了他们的一颗“定心丸”，“而且这里还经常有三甲医院的医生过来坐诊，特别方便”。

　　近年来，随着人们对健康的诉求提升，加强慢性病管理愈发重要。高发病率、高致残率、高死亡率、高卫生费用支出率、低控制率……慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。我国高度重视慢性病防治工作，制定并全面实施了慢性病综合防治战略，将其纳入国民经济和社会发展规划纲要和“健康中国2030”规划纲要，作为推进健康中国建设的重要措施。基层医疗机构是最贴近公众的医疗资源，承担了大量的基本公共卫生服务尤其是慢性病患者健康管理工作，与城乡居民建立了相对稳固的联系。慢病管理需要标准化的诊疗、科学的应用、全程的管理和系统的诊疗服务，当下，各地都在积极构筑社区慢病管理防治线，以期把健康政策融入全局、健康服务贯穿全程、健康福祉惠及全民。

　　让“小病”不出社区

　　坚持预防为主，加强医防融合，多年来，我国在心脑血管、癌症、慢性呼吸系统、糖尿病等多个疾病领域实施专项行动，探索建立慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全流程健康管理服务模式，进一步提高人民健康水平，而社区卫生服务中心作为慢病管理的主体，其可及性与便捷性的特点尤为突出。如今，以家庭医生签约服务和慢性病管理为龙头，社区卫生服务中心的工作取得了不少新进展，能力不断提升。

　　在山东省济南市杆石桥社区卫生服务中心主任、全科主任医师苗智莹的桌子上，常年摆放着一沓居民在家进行自我监测的数据表。每天，血压、脉搏的数据都记录在这张表格上，表格背面是患有慢性病的居民自己吃药的记录。“把人管好，才能把病管好，要让居民自己参与到自我健康管理中。”苗智莹说。此外，她还开通了社区卫生服务中心的公众号、视频号，通过新媒体手段传播健康知识，帮助居民提升自我健康管理水平和素养；手机里有8个非常活跃的家庭医生服务群，社区卫生服务中心的工作人员看到群内居民咨询的健康问题后，都会及时解答。

　　基层卫生服务体系逐步健全、基本公共卫生服务项目实现信息赋能、家庭医生签约服务扎实开展……近年来，济南市基层卫生健康事业高质量发展，进入了快速成长的黄金时期。类似的还有贤文社区卫生服务中心，承担了辖区计划免疫、妇幼卫生和医疗保健等工作，不仅设置了全科诊室、B超心电图室、医学检验科、医学影像科、妇科、口腔科、中医诊室、儿保科等，还配有全自动生化分析仪、血细胞分析仪、尿液分析仪、血流变分析仪、DR、CT、B超、自动分析心电图机、动态心电图等先进设备，为社区居民提供细致、完善的健康服务。贤文社区卫生服务中心主任冀建霞表示，“我们不仅新增了综合体检科和中医诊疗室，开展中西医结合治疗。同时还会邀请上级医院的专科医生定期到中心坐诊，针对社区常见病、多发病，专病专治，为社区居民提供日常生活医疗、健康保健等服务。”她还介绍，中心目前有20余个家庭医生团队，每个团队包括一名医生、一名护士、一名公卫人员，服务7个居委会10余个小区的居民，为失能、半失能、残疾人、长期卧床人员等提供全程服务、上门服务、预约服务等。“作为基层诊疗单位，我们的目的就是让居民‘小病不出社区’，接下来，中心将会增设眼科，为居民提供眼部疾病的诊疗服务，同时实行‘6S’管理，为居民提供安全、舒适、便捷的就医环境。”冀建霞说。

　　“相较于三级医院，社区卫生服务中心地理位置更靠近居民生活区，社区卫生服务中心的医务人员对患者的生活环境、人际关系、心理情况更为熟悉，因此能更好地对患者进行全方位、连续性管理。尤其是对于老年慢病患者，在社区卫生服务中心就诊也能节省排队等候的时间。”北京市朝阳区崔各庄社区卫生服务中心副主任孙飞表示。他还介绍，崔各庄社区卫生服务中心通过积极落实家庭医生签约服务，加强团队管理，坚持开展患者随访，协调多方资源开展健康教育进社区、定期体检等方式为社区居民科普健康知识，做到了“未病先防”和“既病防变”，减轻患者患病的痛苦、家庭经济压力和社会压力，同时也贯彻了预防为主的理念。

　　把健康服务贯穿全程

　　去社区治病，患者和居民最大的烦恼是社区和医院诊疗水平不一样。但在成都市成华区青龙社区卫生服务中心，这个问题得到了基本解决。中心推行“综合防控网络”健康管理模式，为心血管代谢病慢病患者提供标准化、同质化的防治服务。比如与华西医院心脏内科共建慢病互联网平台，专家可以通过慢病数据监测，及时联系社区医生，提供专业的指导和建议。

　　同时，依托社区健康服务体系，该模式还对全人群进行健康教育和健康风险评估、对慢性病高危人群进行疾病筛查和健康管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行疾病管理，通过诊前情况收集、诊中优化方案、诊后持续跟踪等全流程方式，将宣传与健康教育、信息登记与管理、健康风险评估、人群分类健康管理等措施贯穿患者管理全流程，切实增强居民获得感和感受度，提高基本公共卫生服务项目实施效果。

　　据了解，青龙社区卫生服务中心积极发挥基层医疗机构作为市民卫生健康服务大平台的基层网底作用，探索实施“家庭医生+微网格员+互联网慢病管理”融合机制，把网格触角延伸到每一户居民，通过合理、有效的管理和治疗措施，减少或延缓并发症的发生，降低慢性病发病率和患者早死率，提高生活质量。利用长期在工作当中积累的“微网格+健康网底”，已构建起三级健康网格，即以社区公卫委员会（总网格1+N）为一级网格，以小区为二级网格、楼栋为三级网格（微网格X），由患者、社区网格员、物业、热心居民等组成的健康管理服务志愿者团队的基层管理培训已经在开展之中，依托该中心的心血管代谢病特色专科建设，将随访与门诊相结合，患者一次门诊解决两个问题，在提高患者管理率的同时，提高了基层医务人员的工作效率。

　　甘肃省定西市渭源县关注的重点则是“牢牢守住因病致贫和不发生规模性返贫底线”。据悉，渭源县已将长期用药的慢特病患者32455人纳入门诊慢特病保障；将糖尿病、高血压和合并高血压糖尿病患者35539人纳入“两病”门诊用药保障机制管理。

　　《渭源县城乡居民门诊慢特病和“两病”门诊政策温馨告知书》指出，如果家中有门诊慢特病患者或门诊“两病”（高血压、糖尿病）患者，可申请办理门诊慢特病保障卡和“两病”门诊保障备案手续并享受医疗保障政策。门诊慢特病报销时不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按政策范围内费用的70%（乙类项目先由个人自付10%后计算）进行报销。参保人员同时患有多种门诊慢特病的，最多可申请三个病种进行报销，以最高病种支付限额为基数，每增加一个病种报销额度增加300元。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗等5种门诊慢特病，市内已签订基本医疗保险门诊慢特病服务协议的定点医药机构开通了相关治疗费用跨省、跨市异地直接结算。

　　此外，一个年度内“两病”患者发生的门诊药品费用按照《甘肃省城乡居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准》，医保基金最高支付限额如下：高血压年度支付限额为每人400元，糖尿病年度支付限额为每人800元，同时患有高血压和糖尿病的，可享受年度支付限额1200元。在“甘肃省医疗保障信息平台”中登记备案的参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内，“两病”门诊药品费用按60%比例报销，使用乙类药品的个人先自付10%，剩余部分按比例支付。

　　有媒体报道指出，渭源县还建立了城乡居民门诊慢特病比对筛查机制，每月对住院病人信息数据与城乡居民门诊慢特病60个病种进行比对，对符合纳入标准的在慢特病管理系统中筛查，将未纳入管理的患者信息及时推送各乡镇卫生院，由签约医生上门帮助收集申报资料，主动帮助农户办理慢性病卡。2023年，各级干部累计帮助患病群众办理慢病卡1876张。

　　医防融合，多病共管

　　构筑社区慢病管理防治线，社区卫生服务中心应有怎样的规划？面临着哪些挑战？“作为社区卫生服务中心要有专业方向的侧重。”孙飞提出了一个发展重点。他指出，比如崔各庄社区卫生服务中心此前曾与首都医科大学附属北京地坛医院合作建设呼吸专病门诊，定期派医务人员到首都医科大学附属北京地坛医药学习；同时，首都医科大学附属北京地坛医院的专家也会到中心出门诊、查房和授课，以更好地推进中心的专科能力建设。目前，糖尿病、消化和心血管等多个专病门诊都也在规划建设中。

　　他还指出，居民认知是一个痛点。“有一部分居民对微信群的沟通形式仍存疑虑，担心泄露个人隐私；还有一部分居民对于家庭医生签约模式仍没有完全认可。因此，当前的重点是要转变居民意识。对于社区卫生服务中心来说，当前需要提高签约之后的服务能力，让医务人员更专业、中心的各项硬件条件更完善。现在大多数医院都经历了信息化改革，但对于以老年人为主的社区居民应用起来较为困难，所以要不断优化流程。同时，也可以考虑采取一些正向激励措施来提高中心医务人员的工作积极性。”

　　国家卫生健康委基层司副司长、一级巡视员诸宏明表示，在推进慢性病管理方面，主要有以下四个方面的举措。

　　一是在基层便民举措中，推进在社区卫生服务中心、乡镇卫生院全面实施高血压、糖尿病“两病”长期处方服务，并逐步扩大慢性疾病病种覆盖范围；为糖尿病、高脂血症、高血压等慢性病患者提供运动、饮食处方或建议。

　　二是组织编制《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》，指导各地基层医疗卫生机构做实做细慢性病患者健康管理服务。

　　三是积极推进“医防管”融合型人才培养培训，建立医防融合机制。依托家庭医生签约服务，推动提供预防和医疗相结合的服务，做好重点人群健康随访，对同时患有高血压、2型糖尿病等多种慢性疾病的患者，主要通过医防融合来推进多病共管。

　　四是依托县域医共体建设，推动基层医疗卫生机构与上级医疗机构间建立分工协作、双向转诊机制，将上级医院服务向基层延伸。对于病情稳定的慢病患者，由基层机构按照规范和指南提供健康管理服务。各地在这方面已有一些很好的探索和实践，比如天津市推广基层慢病管理中心建设，通过开展慢病智能辅诊、便捷慢病评估、定制化治疗方案、个性化健康管理等，为居民提供线上线下一体化全方位全周期的健康服务。浙江省依托县域医共体和城市医联体建设，实现“两病”的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主上下联动，畅通转诊渠道。

　　本文刊登于《小康》2024年1月下旬刊