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人身保险的投保人在购买保险时往往会遇到很多问题，比如：究竟谁有资格投保？投保时应当如何履行如实告知义务？投保时认为的保险范围和理赔时保险公司主张的保险范围不一致如何解决？保险合同等待期内发病遭拒赔如何应对？长期人身险交费中断了怎么办？今天，对人们日常在投保方面遇到的“疑难杂症”，北京金融法院立案庭林昱彤从五个真实发生的案例入手，给大家分享一些投保小经验。 【案例一】 投保人对被保险人不具有保险利益保险合同有效吗？ 【基本案情】 2013年，甲某为继父乙某在保险公司投保防癌疾病医疗险，甲某作为投保人以及身故受益人、乙某作为被保险人在《电子投保确认书》上签名，到保险事故发生时甲某已缴纳两年的保费。乙某曾于2011年被诊断患有肝胆方面的疾病，但甲某并未告知保险公司。2014年，乙某因肝胆疾病住院治疗，后因病去世。2015年，甲某向保险公司申请理赔，几日后乙某的亲生儿子丙某也向保险公司提出理赔申请，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，向丙某作出解除合同并不予理赔的通知书。 【法院裁判】 法院经审理查明，甲某的母亲与乙某结婚时甲某已成年，虽甲某未提供证据证明甲某与乙某之间形成了抚养、赡养或扶养关系，但甲某为乙某投保时，乙某在《电子投保确认书》上签名，且保险公司亦未提供证据证明该签名并非乙某本人签字，可以认定甲某为乙某投保医疗险的行为经过乙某同意，继而可以认定甲某对被保险人乙某具有保险利益，保险合同合法有效。本案中，由于保险公司在知道具有法定解除事由之日起三十日内未向保险合同相对人即甲某发出解除合同的通知，即使甲某在投保时未尽到如实告知义务，保险合同亦无法解除。虽然保险公司向丙某作出不予理赔通知书，但丙某并非投保人，亦非乙某身故受益人，甲某亦没有授权丙某到保险公司办理理赔事宜，因此保险公司向丙某送达《理赔通知书》的行为不能起到解除保险合同的效果。且保险合同从成立之日起到受理保险事故时已超过两年，保险公司依法不得解除合同，应当向甲某支付保险金。一审判决作出后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。 【法官讲法】 《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险利益关系体现在两个方面：一是保险事故发生，投保人或者被保险人因保险标的遭受损失或伤害而受损；二是保险事故未发生，投保人或者被保险人因保险标的的安全而受益。保险利益原则具有遏制赌博行为的发生、防止道德危险的发生及确定损失等重要功能。具体来说，首先是允许有血缘或特殊亲缘关系的人之间相互投保，除给自己投保外，一个人可以给自己的配偶、子女、父母投保；其次可以给配偶、子女和父母之外的家庭其他成员或近亲属投保，但前提是这些家庭成员和近亲属要跟投保人之间有抚养、赡养关系，有一定血缘关系或者较为亲密。除此之外，考虑到保险具有分散风险的社会功能，在特定关系中也应当允许投保，比如说雇佣劳动关系中，雇主可以给雇员投保。最后就是特殊的情况，考虑到尊重人的自由意愿、促进社会经济往来，如果被保险人同意投保人为其投保，这种情况可以视为具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 【案例二】 投保人未如实告知内容与保险事故无因果关系保险公司可以拒赔吗？ 【基本案情】 甲某儿子到保险公司为其父亲投保癌症医疗险，每年自动续期。投保前保险公司询问甲某儿子，甲某当前及过往是否患有或被怀疑患有慢性萎缩性胃炎等疾病，甲某儿子均表示未患有。但甲某在投保前半年内曾体检查出患有萎缩性胃炎，甲某儿子并未告知保险公司。在投保三年后，甲某被确诊为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤癌变，住院治疗后向保险公司申请理赔，保险公司以甲某儿子在投保时违反诚信原则，要求解除保险合同并拒绝承担赔偿责任。 【法院裁判】 法院经审理认为，虽然甲某儿子并非被保险人本人，不能认定甲某儿子在投保时当然知晓甲某患病的事实，但投保人在投保时有义务就被保险人是否存在健康告知的内容进行充分了解，在充分了解基础上如实履行健康告知义务。甲某儿子在未能确切了解甲某患有相关疾病的情况下未如实告知，应认定为因重大过失未能履行如实告知义务。在此情况下，保险公司有权解除保险合同，在法定期限内发出保险合同解除通知书符合约定。根据《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任，但需退还保险费。因此因重大过失未如实告知，只有在对保险事故的发生有严重影响的情况下，保险公司才有权对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。本案中，保险公司未提供证据证明甲某患有慢性萎缩性胃炎与本次保险事故（胰腺导管内乳头状黏液肿瘤癌变）的发生有因果关系，因此保险公司仍应当赔付甲某因本次保险事故发生产生的损失，支付相应的保险金。一审判决作出后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。 【法官讲法】 在人身保险合同关系中，投保人远比保险人更了解保险标的的情况，履行告知义务是投保人的法定义务。目前我国采用的是询问告知主义，即投保人对保险人询问的问题必须如实告知，而对保险人没有询问的问题，投保人没有告知义务，不告知不构成告知义务的违反。保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人提出询问，投保人就知道的情况如实回答保险人提出的询问，以便保险人测定危险和厘定保险费率。根据我国目前的规定，被询问的主体只有投保人而没有被保险人，即如实告知义务的主体为投保人，当投保人与被保险人非同一人时，被保险人无直接告知的义务。如保险人就相关事项同时向投保人和被保险人进行询问，投保人或被保险人只要有一方如实告知的，则应视为如实告知义务已经履行。投保人未如实告知的主观心态为“故意或重大过失”，其范围限于保险合同订立时“明知”，而不包括“应知”。投保人明知被保险人的相关事实，且知道该事实为重大事实而有意不如实告知，应认定投保人存在故意。如实告知虽然是投保人的义务，但其范围是由保险公司确定的。如实告知义务不是保险公司的测谎仪，而是保险公司依据其险种和影响该险种下保险事故发生的事项和因素，对投保人发问，由投保人回复。因此，保险公司不能随意扩大要求投保人告知的范围，要求投保人提供与其险种没有关系的信息。 【案例三】 保险范围“买家秀”与“卖家秀”不一致 保险公司未尽到提示说明义务应担责 【基本案情】 甲公司为其员工投保健康险，约定甲公司为投保人，全体员工为主被保险人，员工的配偶为连带被保险人。保险合同约定，保险项目包括补充住院、门急诊医疗保险、重大疾病保险等。其中，主动脉手术为实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。乙某作为甲公司员工的配偶，在保险期间内，突发胸背部及腹部疼痛住院治疗，后接受“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”。医院为其开具《疾病证明书》，诊断乙某患主动脉夹层（III型）及高血压病。乙某出院后向保险公司提出理赔申请，保险公司同意给付补充住院医疗责任保险金、门急诊医疗责任保险金，但以未达到重疾标准为由拒付重大疾病责任保险金。 【法院裁判】 法院经审理查明，乙某所患主动脉夹层（III型）疾病属于主动脉疾病，符合保险合同约定重大疾病的保险责任范围。保险合同关于“患有主动脉疾病需达到经手术治疗的危重程度”的约定系格式条款，对“主动脉手术”这一非保险术语所作的解释应符合专业意义，并且当保险人与被保险人有争议时，应当按照通常理解予以解释。手术不论出于专业意义，还是按照通常理解，均是医生对病人身体进行如切除病灶、修复损伤、移植器官等治疗行为。主动脉手术即是对病损主动脉血管进行切除、置换、修补的治疗行为。合同中约定的主动脉手术为“实施开胸或开腹”进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，既不符合专业意义，也不符合通常理解。保险公司以对“主动脉手术”的限制解释来排除被保险人在未实施开胸或开腹手术情况下获得理赔的权利，从而免除自身责任，该条款未作出足以引起投保人注意的提示，这一限制解释不产生效力。且保险合同仅列明36种重大疾病，并未对每一种重大疾病进行解释和描述，乙某在行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”时不可能预见其因未采取特定的手术方式而导致保险公司拒赔的后果。因此，乙某患病采取的手术方式属于保险责任范围，保险公司应当依约给付保险金。一审判决作出后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。 【法官讲法】 人身保险条款通常有很多医学术语，大部分老百姓都是结合自己的生活经验进行理解，很容易出现保险范围“买家秀”与“卖家秀”不一致的情况。这就需要保险公司进行提示说明，尤其是对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。说明义务有以下特点：一是法定性，即说明义务是保险人的法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或者免除。二是先合同性，即说明义务的履行时间是在订立保险合同之前，在双方当事人对合同磋商的阶段。三是主动性，即不以投保人的询问为条件。采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当主动向投保人说明合同的内容。“说明”前面还有两个字就是“提示”，提示是说保险公司要用显眼的字体、字号、颜色，在格式条款之中把需要重点关注的内容标注出来。当然，提示义务也可以是文字性的。提示说明义务主要体现在免责条款，这些条款决定了保险公司是否承担保险责任，是否将一些原本应当承担保险责任的划到免责事由范围内，因此这些条款是必须要提示并且又明确说明的。 【案例四】 对等待期条款未履行提示说明义务发生事故谁之过？ 【基本案情】 原告甲某在乙保险公司投保重疾险，保险合同约定自合同生效之日起180日后，因非意外的原因在保险公司认可的医疗机构，由专科医生确诊初次发生合同所列的一种或多种重大疾病的，保险公司按合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金；若被保险人在合同生效之日起180天内发生保险事故的，保险公司退还投保人已缴纳的保费，合同终止。在投保两个月后，甲某体检查出患有甲状腺结节（TI-RADS分类：3类），又经过一年时间，甲某被诊断为甲状腺乳头状癌。甲某向保险公司申请理赔，保险公司以甲某在180日等待期内查出三类甲状腺结节为由拒绝赔付，并退还投保人已缴纳的保费，终止保险合同。 【法院裁判】 法院经审理认为，《保险法》规定，对保险合同中免除自身责任的条款，保险人应当在订立合同时在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同中的等待期显然属于免责条款，保险公司并未在合同中对该条款进行突出显示，且保险公司亦自认投保过程中，未曾对上述等待期条款向投保人进行提示或说明，仅对“已经发生的疾病”进行突出显示，虽能一定程度引起投保人注意，但该提示显然不充分，因此该免责条款不产生效力，保险公司无权据此免除保险责任，故法院判决保险公司继续履行合同，并支付相应的保险金。一审判决作出后，双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。 【法官讲法】 目前，我国《保险法》并未规定等待期，但是在原银保监会“关于人身保险的信息披露规则对保险公司关于等待期的提示说明义务”作出规定。对于重疾险来说，如果是在等待期内确诊重大疾病，一般是无法获得赔付的。但疾病是一个渐进的过程，保险公司应当对存在等待期的险种以及等待期中发生不同程度的疾病时，会进行怎样的处理对投保人进行明确告知。虽然关于等待期条款的提示说明义务不能严格划入《保险法》第十七条规定的范畴内，但《民法典》也对合同当事人要对重大利害关系条款进行提示告知作出了明确规定，为将关于等待期条款的提示说明义务纳入保险公司提示说明义务范围提供基础。 【案例五】 投保人未按时交纳保费导致合同中止还能申请复效吗？ 【基本案情】 2009年3月，甲某为其妻子乙某在保险公司投保了重疾险，甲某按期缴纳了第一年和第二年的保费，但在2011年3月未及时缴纳第三年保费，经保险公司工作人员提醒，甲某在超过保险公司的60日宽限期之后，即2011年6月缴纳了第三年保险费及复效利息。2012年3月缴纳第四年保费。2012年5月，乙某被查出患有慢性髓细胞白血病，2012年6月，乙某向保险公司提出理赔申请。保险公司于2012年7月向甲某作出核定通知，以该保险合同于2011年6月复效，乙某患病时间在保险合同规定的复效观察期一年内，不属于保险责任范围，拒绝支付保险金。 【法院裁判】 法院经审理查明，在保险合同复效后，被保险人乙某被确诊患有白血病。虽然投保人未按时缴纳第三年的保费，且超过60日宽限期，此时保险合同处于中止状态。后投保人在一个月后足额缴纳保费及相应利息，保险合同应当于交费当日效力恢复（即复效）。此时恢复的是因未及时交费而被中止的保险合同，效力期间应当是2011年3月至2012年3月，保险公司收取的也是该期间内的保险费及延迟交费的利息。至此，投保人对补交费及延时利息的基本义务已补充履行，保险公司收取该费用后，从公平正义的角度来看，其即无权通过复效申请等格式合同手段及难以弄清的复效时点计算等方式来阻碍投保人行使权利。因此，2011年6月是保险合同恢复效力的时间节点，但恢复的是2011年3月至2012年3月之间的保险合同，复效之日应当从2011年3月计算。法院因此判决保险公司应依约履行赔偿义务。一审判决作出后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。 【法官讲法】 保险实践中，出于维持保险合同持续有效性和保护保险消费者权益考虑，长期人身保险合同中一般都设置了宽限期条款，即自首次交纳保险费以后，每次保险费到期日起60天内为宽限期。在此期间交纳逾期保险费，不计收利息。如果被保险人在宽限期内出险，保险人仍承担保险责任，但给付的保险金应扣除应交的当期保险费。按期足额缴纳保费是投保人的义务，投保人未及时缴纳保险费的，合同处于中止状态，在两年之内足额缴保费，同时向保险公司提出合同复效申请可以申请恢复合同效力。只有一种特殊情况，复效申请无法获得支持，即在合同处于中止状态的两年内，被保险人的身体状况发生了巨大变化。此外，被恢复的保险合同，其效力期间应当从原合同中止之日起连续计算，而非从补交保险费之日起重新计算。 文/林昱彤（北京金融法院立案庭） |
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